재외국민 및 외국인 근로자 건강보험 가입 제외 신청서 Application for Exclusion for Health Insurance for Overseas Nationals and Foreign Workers
가입자 Applicant	성명 Name			외국인등록번호 (또는 국내거소신고번호 ) Foreigners' Registration Number (or Local residence Notice Number )									-
	가입제외 사유 Reason for Exclusion	□ 외국의 법령에 따라 의료보장을 받는 경우 Health coverage guaranteed by foreign law. □ 외국의 보험에 따라 의료보장을 받는 경우 Health coverage guaranteed by foreign insurance □ 사용자와의 계약 등에 따라 의료보장을 받는 경우 Health coverage guaranteed by employer's contract ※ 해당 란에 “√” 표시 ※ Check the appropriate box
	사업장(기관) Employer (Organization)	명칭 Name			기호 Number
장기체류 재외국민 및 외국인에 대한 건강보험 적용기준 제3조 제2항 규정에 의하여 위와 같이 재외국민 및 외국인 근로자 건강보험 가입 제외를 신청합니다. In accordance with regulation article 3, section 2 of the health insurance coverage standard for long-term overseas nationals and foreign workers, the abovementioned exclusion application is being submitted. 년 월 일 신청인 Applicant (서명 signature) 연락처 Mobile 국민건강보험공단 이사장 귀하 To: Director of the National Health Insurance Service